广州工伤保险待遇纠纷案：未按规定转院导致的赔偿争议

引言

在工伤保险待遇纠纷中，劳动者和用人单位常常因医疗费用的承担问题产生争议。尤其是在未经批准转院治疗的情况下，超出工伤保险基金支付范围的费用应由谁承担，成为案件的焦点。本文通过广州一起工伤保险待遇纠纷案，探讨劳动者在工伤治疗中的合规性问题及其法律后果。

案情回顾

卢某平于2016年10月入职广州市黄埔区某和街道办事处（以下简称某和街道办），担任联防队员，双方签订了劳动合同，且某和街道办为其缴纳了社保。2019年9月29日，卢某平在执勤时摔伤，后被认定为工伤，劳动功能障碍程度为九级。

卢某平先后在广州医科大学附属第五医院、广东省工伤康复医院住院治疗。2020年3月，卢某平未经协商自行前往南方医科大学南方医院治疗，花费医疗费89732.94元。广州市黄埔区社会保险基金管理中心核定后，工伤保险基金支付15368.67元，不予支付74364.27元。卢某平要求某和街道办承担该部分费用，但被仲裁机构驳回。卢某平不服，诉至广州市黄埔区人民法院。

争议焦点与法院判决

本案的争议焦点在于：卢某平未经批准转院治疗的费用是否应由用人单位承担。

卢某平主张，其受伤属于工伤，工伤赔偿应适用无过错责任原则，用人单位应承担超出工伤保险基金支付范围的医疗费用。卢某平还称，其在南方医院的治疗是基于第一次手术未成功的情况，具有合理性。

某和街道办则辩称，用人单位已依法缴纳工伤保险，卢某平未履行转院手续，且使用了大量工伤保险目录外的药品和材料，导致部分费用未获工伤保险基金支付。用人单位不应承担超出工伤保险待遇范围的费用。

广州市黄埔区人民法院经审理认为，卢某平未经批准转院且未与用人单位协商，其在南方医院的治疗费用中未获工伤保险基金支付的部分，用人单位无需承担。最终，法院判决驳回卢某平的诉讼请求。

法律分析

根据《工伤保险条例》和《广东省工伤保险条例》，工伤职工需在签订服务协议的医疗机构就医，转院治疗需经批准。用人单位已缴纳工伤保险的，工伤保险基金支付符合目录的费用。本案中，卢某平未经批准转院，且使用了目录外的药品和材料，导致部分费用未获支付，用人单位无需承担该部分费用。

律师提醒

工伤职工在治疗过程中应严格遵守工伤保险的相关规定。首先，转院治疗需提前与用人单位协商，并取得签约医疗机构的转院证明，同时报社会保险经办机构批准。其次，工伤职工应尽量使用工伤保险目录内的药品和治疗项目，避免因超出目录范围导致费用无法报销。

本案中，卢某平未经批准转院且使用了大量目录外的药品，是导致其诉讼请求被驳回的主要原因。用人单位在履行了缴纳工伤保险的义务后，劳动者不应再要求其承担超出工伤保险基金支付范围的费用。劳动者在工伤治疗中应充分了解工伤保险政策，避免因违规操作导致自身权益受损。

广州律师周孚泉，中国法学会会员、建造师、曾华为任职多年，法律功底深厚，互联网以及社会经验丰富，沟通协调能力强。擅长劳动工伤、互联网纠纷、合同纠纷、企业合规、民间借贷、婚姻家事、交通事故、建工等民商事以及刑事领域，咨询法律问题，请拨打电话18702021010（微信同号）。